名称指标名称计算单位□大型□中型□小型工业企业从业人员数销售额资产总额人万元万元 2000 及以上 30000 及以上 40000 及以上 300-2000 以下 3000-30000 以下 4000-40000 以下 300 以下 3000 以下 4000 以下注:大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标,否则下划一档备注: 用人单位在同一职业健康检查机构进行职业健康检查时, 每年只需提供一次《用人单位基本信息表》。- 8- 附件 3 编号: 疑似职业病通知/告知书(用人单位/ 劳动者): 年月日我机构发现你/ 你单位( 劳动者姓名)为疑似职业病病人(疑似职业病名称: )。你单位应当及时安排对疑似职业病病人进行职业病诊断; 在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间, 不得解除或者终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用, 由用人单位承担。劳动者可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。特此通知/ 告知。医疗卫生机构(盖章) 年月日签收人用人单位、劳动者或代理人(签名):年月日邮寄送达:。- 9- 备注:一式三份,劳动者、用人单位各一份,医疗卫生机构存档一份。附件 4 编号: 疑似职业病报告单劳动者姓名: 性别: 身份证号码: 联系电话: 用人单位用人单位名称: 联系人: 地址: 联系电话: 报告事项疑似职业病名称: 临床诊断日期: 处理意见/ 医学建议医师(签名) 年月日报告人: 联系电话: 报告单位(盖章): 报告日期: 年月日- 10- 备注:一式三份,一份报卫生和计生行政部门,一份报安全生产监督管理部门, 一份报告单位存档。附件 5( )职检字第(年度- )号职业健康检查报告书用人单位: 地址: 联系电话: 体检类别: □上岗□在岗□离岗□应急复查: □职业健康检查机构(盖章) 年月日
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