1 附件 2: 上海市新增医疗服务项目价格成本测算表申请单位名称(加盖公章): 填报日期:年月日计价单位:元项目名称: 操作人数人项目内涵: 平均操作时间小时分成本测算一、业务费二、劳务费名称单位数量单价金额每次应摊费用名称单价( 每天每人)金额每次应摊费用 1、医卫材料消耗(按零售价计) 1、基本工资 2、补助工资、职工福利费等小计三、医疗仪器等使用费 1、折旧仪器名称、型号、产地原值提取比例每次应摊费用 2、煤、水、电、油消耗 2、仪器大修理 2% 3、医疗杂支 3、房屋折旧 3.3% 4、房屋大修理 2% 5、家具折旧 7% 4、其他小计四、间接费用间接费(按一至三项总金额的 10%- 15%计算) 成本合计(一至四项费用相加) 小计不含工资成本合计(成本合计减去劳务费中的基本工资) 备注:1、基本工资每次应摊费用=月平均基本工资/( 22天×6小时) ×平均操作时间(小时) ×操作人数。补助工资、职工福利费等暂按每人每小时 2元计算。 2、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例:仪器折旧每次应摊费用=仪器原值×应提取比例/( 264 天×6小时) ×平均操作时间(小时)。 3、医疗仪器等折旧提取比例:房屋按年折旧 3.3 %提取,一般仪器按 10%提取,电子仪器按 20%提取,家具按 7%提取,被衣服类按 50%提取,床垫、毯子按 12%提取。 4、房屋、仪器大修理等均按每年 2%提取。 5、业务费可按实际消耗分摊,也可按下式计算:每次应摊费用=消耗数量×平均单价/使用次数。 6、间接费用指行政、后勤部门的公务、业务及固定资产维修应摊入的费用。成本一至三项总额在 50元(含)以下的加 15%间接费;在 50元以上的加 10%间接费。 7、表中内容如填写不下可另附页。医疗机构负责人: 财务主管: 物价员: 经办人:
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