理办法实施细则》要求填写,缺一不可; 五、本表一式三份( 所附材料一份)。申请批准后, 退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份,市食品药品监督管理局留存一份。六、变更所附材料均采用 A4 纸打印或复印。企业名称阜阳市颍东区正午镇王保堂大药房许可证编号皖 DA0601445 经济性质个体法定代表人王涛企业负责人闫红梅质量负责人闫红梅隶属单位个体经营地址阜阳市颍东区正午镇阜展路北侧仓库地址经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品联系人王涛联系电话固定电话 3274284 移动电话 15955850114 申请变更内容□ 1 、企业名称变更为: 阜阳市王保堂大药房连锁有限公司正午镇分店□ 2 、法定代表人变更为: □ 3 、企业负责人变更为: 曹迪□ 4 、质量负责人变更为: 曹迪□ 5 、经营地址变更为: □ 6 、仓库地址: □变更为□增加□减少仓库□ 7 、经营范围: □增加: □注销: □ 8 、经济性质变更为: □变更为□ 9 、隶属单位变更为: □注销□ 10 、其他: 变更所附材料名称: 1、企业名称预先核准通知书复印件。 2、负责人简历、学历、身份证职称证明复印件。3、、变更申请。4、自我保证声明 5、{ 药品经营许可证} 复印件 6、{ 营业执照} 复印件、 7 、聘书、离职、证明、无违规证明。县(市)区局上报意见: (盖章) 年月日市局审批意见: (盖章) 年月日核定变更事项: (盖章) 年月日市局窗口经办人市局窗口行政审批负责人年月日年月日个人简历(质量负责人) 姓名: 性别: 年龄: 学历: 专业: 职称: 联系电话: 工作简历: 年月~ 年月毕业于学校年月~ 年月在上班年月~ 年月下岗(离职或退休) 年月拟聘为药房质量负责人聘书聘同志为我药房质量负责人,全面负责店内药品质量管理工作,聘期年。大药房年月日聘书聘同志为我药房法定代表人、企业
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