社区卫生服务机构医疗出诊记录.doc

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卫生服务机构医疗出诊记录单姓名: 性别: 年龄: 出诊日期: 年月日住址: 联系电话: 原就诊医院: 出诊经过: 主诉: 现病史: 既往史及药物过敏史: 体检: 体温: 脉搏: 呼吸: 血压: 实验室检查: 1、原就诊医院结果 2、目前化验结果诊断: 1、原就诊医院诊断: 2、目前诊断: 治疗记录: 随诊情况: 出诊医生: 日期: 年月日

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