免测申请 2015-2016-1 第号北京理工大学珠海学院体质监测实验室监制制表:梁玮浩注: 提交本申请表时需同时提交本人学生证复印件( 相片页及注册页)、市级以上(或三甲)医院的相关证明复印件,并携带原件备查。北京理工大学珠海学院免予执行《国家学生体质健康标准》申请表姓名性别民族所在年级专业班级籍贯学号联系电话家庭住址原因简述(证明材料附后) 本人承诺, 此表以上内容由本人填写, 真实无误。如有虚假, 由本人承担相应的全部责任。申请人(签名): 日期: 年月日所在专业学院意见辅导员签名: 盖章年月日(联系电话: ) 北京理工大学珠海学院体质监测实验室审核意见负责人签章: 年月日北京理工大学珠海学院体育部复审意见负责人签名: 盖章年月日
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