查小组人员组成名单和工作记录(每季度1次)1.未成立工作小组扣1分2.未设立监控指标扣1分3.医务人员不知晓工作小组扣0.5分4.每少一份工作记录扣0.5分2(2)及时上报季报表,参加规定的室间质量评价,评价结果达到要求查4个季度上报资料,采访各类人员5人,了解季报准确性.要点:查看季报资料,询问医务人员5人,了解季报有关内容真实性1.缺1份季报资料扣0.5分2.每发现1份季报资料不齐全、不真实扣0.5分2(3)麻醉死亡率≤1/2万,全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率≤0.5‰查病案室死亡病历,调查5年内死亡人数比例。查麻醉记录单要点:(1)统计5年内因麻醉死亡病例数,与5年麻醉总例数相比,计算死亡率。(2)统计5年内全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生病例数,与5年麻醉总例数相比,计算发生率。(3)严重并发症和意外是指已产生了不良后果,或引起医疗纠纷的麻醉并发症和意外1.死亡率>1/万扣1分2.1/2万<死亡率≤1/万扣0.5分3.意外发生率>1‰扣1分4.0.5‰<意外发生率≤1‰扣0.5分3(4)实施麻醉不良事件无责上报制度,定期分析、持续改进查不良事件上报记录,查讨论记录要点:询问3名医务人员对不良事件上报制度的知晓度,查上报记录,并有相关工作的改进措施1.无上报记录扣3分2.无分析讨论内容扣1分3.无改进措施扣1分4.分析内容无内涵扣0.5分4(5)建立麻醉质量管理数据库,对麻醉质量进行定期评价,持续改进查看数据库记录及评价记录要点:查看数据库记录及评价记录,有日常监控指标,并有相关工作的改进措施;每年至少有一项PDCA项目1.无数据库记录扣2分2.未对日常监控指标进行分析改进扣1分2.未开展PDCA项目扣2分注1:各细项分数扣完为止,均不倒扣。注2:检查标准中所提及的“手术间数”,均指按手术科室核定床位数:手术间数=25:1所计算出的手术间数,非实际开放数。
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