新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表Р姓 名РР性 别РР年 龄РР身份证号РР手机号码РР工作单位РР活动前28天旅居史、健康史及接触史情况Р是否有国外旅居史Р是 口Р否 口Р是否有港、台旅居史Р是 口Р否 口Р是否有高、中风险地区旅居史Р是 口Р否 口Р是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者Р是 口Р否 口Р是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触Р是 口Р否 口Р是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触Р是 口Р否 口Р密切接触的家属及同事是否有发热等症状Р是 口Р否 口Р密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。Р是 口Р否 口Р本人笔试前 天健康状况：健康 口 发热 口 乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹泻 口Р其它需要说明的情况：РРР本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。РР承诺人（签名）： 日期： 年 月 日
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