全国中小学生学籍信息管理系统(二期)学生基本信息采集表编号项目名称单位基础数据编号项目名称单位基础数据学生个人基础信息1姓名★7国籍/地区★2性别★8身份证件类型★3出生日期★9身份证件号★4出生地★10港澳台侨外★5籍贯★11健康状况★6民族★12政治面貌学生个人辅助信息13曾用名16户口所在地★14身份证件有效期17户口性质★15血型18特长学生学籍基本信息19学籍辅号24入学年月★年/月20班内学号25入学方式★21校区号26就读方式★22年级★27学生来源23班级★学生个人联系信息28现住址★32邮政编码★29通信地址★33电子信箱30家庭地址★34主页地址31联系电话★学生个人扩展信息35是否独生子女★41是否孤儿★36是否受过学前教育★42是否享受一补★37是否留守儿童★43是否由政府购买学位38是否农村留守儿童★44是否残疾人★39是否随迁子女★45是否需要申请资助★40是否进城务工随迁子女★46是否烈士或优抚子女★学生上下学交通方式47上下学距离公里49是否需要乘坐校车48上下学交通方式学生家庭成员或监护人信息一50姓名★56户口所在地★51关系★57联系电话★52关系说明58是否监护人★53民族59身份证件类型54工作单位60身份证件号55现住址★61职务学生家庭成员或监护人信息二62姓名★68户口所在地★63关系★69联系电话★64关系说明70是否监护人★65民族71身份证件类型66工作单位72身份证件号67现住址★73特殊教育学生信息74残疾类型★77特教学生就读类型★75残疾证明类型★78残疾程度76残疾证书号79残疾情况描述学生(家长)签字:班主任签字:学校主管领导签字:填表日期:
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