全国学前学籍系统幼儿信息采集表幼儿园名称:幼儿班级:班填报日期:年月姓名性别【男】【女】出生年月日-证件类型【身份证】【其他】血型:【】(不知可不填)幼儿证件号码(见幼儿户口页面)国籍/地区【中国】其他【】民族【汉族】其他【】户口所在地(幼儿户口首页地址)现住址:出生所在地省市区(县)籍贯户口性质【非农业户口】【农业户口】其他【】(没有户口在“【】”里打“﹀”)非农业户口性质:城市【】县城【】乡镇【】港澳台侨:非港澳台侨【】香港同胞【】香港同胞亲属【】澳门同胞【】澳门同胞亲属【】台湾同胞【】台湾同胞亲属【】华侨【】侨眷【】归侨【】归侨子女【】归国留学人员【】非华裔中国人【】外国人【】其他【】入园日期-是否独生子女【是】【否】留守儿童非留守儿童【】双亲留守儿童【】单亲留守儿童【】是否进城务工人员子女【是】【否】是否孤儿【是】【否】是否残疾儿童【是】【否】健康状况:健康或良好【】一般或较弱【】有慢性病【】残疾【】残疾类型:视力【】听力【】言语【】肢体【】智力【】精神【】多重【】其他【】监护人姓名:就读方式【走读】【住读】监护人身份证类型【身份证】其他【】监护人证件号码:家长联系电话2、填表注意事项:1、以上信息必须全部如实填报,并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的,只需要在相应的选项上打“√”,空白的进行自行填注。幼儿户口本首页粘贴幼儿户口本页面复印件粘贴
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