附件3 Р内蒙古自治区2015年麻风疫苗查漏补种活动摸底、接种情况登记表Р盟市旗县(市区) 苏木(乡镇、街道办事处) 嘎查(村、居委会) 2005.1.1.--2012.3.31 Р摸底登记员: 登记时间: 年月日接种员: Р编类别家长姓名受种者出生日期[1](年/月/日) 住址或学校居住状态[2] 既往麻风疫苗免疫史(剂次)[3] 本次本次未种原因[4] 住址同意接种家长签字Р号姓名(联系电话) 接种Р 本地流动≥2 1 0 不详日期Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р说明:查漏补种分别填报类别:1.3岁-6岁,2.7岁~10岁,3.10岁以上Р[1]出生日期为公历。Р[2]居住状态根据户籍是否在本旗县(市区)作为判定标准。本地划√;流动者,本盟市外旗县=1,本自治区外盟市=2,自治区外=3; Р[3] 既往免疫史以接种证为准,无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准,以上均无者视为不详;包括各种含麻疹风疹成分疫苗;在相应栏内打“√”。Р[4]未种原因:接种时外出=1,接种禁忌=2,家长拒绝接种=3,在其它门诊接种=4, 其他=5请注明。Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р 同意接种?家长签字
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