附表2 Р西宁市城镇职工生育保险备案表Р参保单位: 单位代码: 个人编号: Р姓名民族出生年月Р家庭住址联系电话Р身份证号码医疗保险IC卡号Р生育有关情况育龄妇女优质服务证编号母子保健手册编号Р 怀孕日期年月日终止妊娠日期年月日Р 1、孕妇既往病史及健康状况: 胎儿情况: Р Р Р Р 2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育措施: Р Р Р 主治医生: 定点医疗机构(盖章) Р 年月日Р Р用人单位意见Р Р Р Р (盖章) Р 经办人: 负责人: 年月日Р Р生育保险经办机构意见备案号: Р Р Р Р Р Р (盖章) Р 经办人: 负责人: 年月日Р Р说明:1、女职工怀孕90日内到参保单位登记,参保单位30日内到市生育保险经办机构备案;? 2、到市生育保险经办机构备案时,必须携带育龄妇女优质服务证原件(准生证)。? 3、终止妊娠后,参保单位凭本表和市级参保职工生育保险待遇申报表到生育保险经办机构审核;? 4、本表一式三份,市或所在县生育保险经办机构、参保单位和定点医疗机构各一份。
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