(注:以下表格适用于新参保者) Р Р自谋职业人员参保登记表Р 登记时间: 2003 年×月×日Р身份证号码 350104550621323 Р姓名黄依美性别□男□女相片(一寸近期彩照) Р出生日期 1955年6月民族汉Р参加工作时间 1974年9月解除前连续工龄 20 年4月Р户口性质□城镇□农村是否常驻异地□是□否Р通讯地址福州市××区××街道××号Р邮政编码 35000× 联系电话××××××× Р解除劳动关系前个人简历Р 1、1974年9月-1979年3月:在××单位工作; Р 2、1979年3月-1995年1月:在××单位工作; Р 3、1995年1月:与××单位解除劳动关系。Р Р医疗保险经办机构审核意见Р Р Р Р Р 经办: 复核: Р 年月日Р参保人签名:黄依美Р(注:以下表格适用于新参保者) Р Р自谋职业人员参保登记表Р 登记时间: 2003 年×月×日Р身份证号码 350104550621323 Р姓名黄依美性别□男□女相片(一寸近期彩照) Р出生日期 1955年6月民族汉Р参加工作时间 1974年9月解除前连续工龄 20 年4月Р户口性质□城镇□农村是否常驻异地□是□否Р通讯地址福州市××区××街道××号Р邮政编码 35000× 联系电话××××××× Р解除劳动关系前个人简历Р 1、1974年9月-1979年3月:在××单位工作; Р 2、1979年3月-1995年1月:在××单位工作; Р 3、1995年1月:与××单位解除劳动关系。Р Р医疗保险经办机构审核意见Р Р Р Р Р 经办: 复核: Р 年月日Р参保人签名:黄依美
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