突发疾病接诊时间年月日时分疾病名称死亡时间Р 受伤害经过简述Р Р 提交审查资料□劳动关系证明□诊断证明□身份证明□营业执照复印件Р 工伤认定申请表Р □事故伤害□职业病□旧伤复发□见义勇为□突发疾病□其他Р □个人申请Р □单位申请Р 老工伤□是□否Р Р 单位情况组织机构代码- 单位名称申报部门名称Р 联系人联系电话邮编Р 通讯地址省(市) 区(县) 路(道) 里(胡同) 号Р 受伤害人基本情况公民身份号码姓名Р 参加工作时间年月日在现单位参加工作时间年月日性别Р 人员类别□在职□退休(退休时间年月日) 职业(工种) Р 联系人联系电话Р 联系人通讯地址省(市) 区(县) 路(道) 里(胡同) 号Р 事故情况致伤时间年月日致伤程度□伤□亡Р 工伤报告日期年月日受伤害部位Р 诊断意见Р 职业病诊断时间年月日职业病名称Р 职业病危害接触岗位职业病危害接触时间起止年月至年月Р 突发疾病接诊时间年月日时分疾病名称死亡时间Р 受伤害经过简述Р Р 工伤认定申请表Р □事故伤害□职业病□旧伤复发□见义勇为□突发疾病□其他Р □个人申请Р □单位申请Р 老工伤□是□否Р Р 单位情况组织机构代码Р 联系人Р 通讯地址Р 受伤害人基本情况公民身份号码Р 参加工作时间Р 人员类别Р 联系人Р 联系人通讯地址Р 事故情况致伤时间Р 工伤报告日期Р 诊断意见Р 职业病诊断时间Р 职业病危害接触岗位Р 突发疾病接诊时间Р 受伤害经过简述Р Р 提交审查资料□劳动关系证明□诊断证明□身份证明□营业执照复印件Р □证人证言□自述材料□暴力伤害证明□交通事故证明Р □外出伤害或失踪证明□死亡证明□《革命伤残军人证》及旧伤复发证明Р □见义勇为证明□直系亲属关系证明□工会证明□其他相关证明材料Р 受伤害人或亲属意见Р □同意申报工伤□不同意申报工伤Р Р 用人单位意见Р □同意申报工伤□不同意申报工伤