m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分□健康体检表(15岁以上居民)体检表填写及注意事项生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有(工种从业时间年)□毒物种类粉尘防护措施1无2有□放射物质防护措施1无2有□物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有□体检表填写及注意事项脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸:1否2是□呼吸音:1正常2异常□罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐□杂音:1无2有□腹部压痛:1无2有□包块:1无2有□肝大:1无2有□脾大:1无2有□移动性浊音:1无2有□