进入罐内马×、余×、赵×窒息并迅速昏迷,导致死亡。2、间接原因(1)合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后,卧式阻火器水封罐内充满氮气,施工单位项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业,作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证,与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具,配备足够的照明,并设专人监护。”的规定,在未对罐内介质进行检测,没有采取防护措施的情况下,违章进入罐内作业。三、事故原因分析2、间接原因三、事故原因分析(2)出现险情后,在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救,导致事故扩大。3、管理原因三、事故原因分析(1)临时性检维修项目生产组织混乱,安全责任不清。合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任务,没有下达书面检维修项目任务通知单,没有对现场进行技术交底,也没有告知安全注意事项。3、管理原因三、事故原因分析球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序报告就自行组织施工,也没有按照化工检修项目要求安排施工。造成此次生产组织混乱,双方安全责任不清。施工单位施工作业前未编制“两书一表”,建设单位也没有对施工单位的施工方案及“两书一表”进行审查。3、管理原因(2)建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格;火炬系统大门不锁,外来人员进入火炬系统,没有执行《大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前,凭公司(集团)所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、《安全施工作业许可证》,到经保大队办理各种证件,方可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员,需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”,凭证出入。”的规定,对外来人员无人登记、阻拦,整个施工作业无人监管,现场没有明显安全标识。三、事故原因分析
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