色素74g/L?因头晕较重,值班医生孙某决定给病人袁女士输血并口头医嘱给病人交叉配血(当时未准备好配血申请单)?护士吴某某即执行口头医嘱,给患者袁女士采血,采血后在试管上标示了患者姓名,并将标本拿回治疗室与另一血液标本放置一起Р案例分析3-事件描述Р5Р护士吴某某在未核对的情况下,错取标本送到检验科。?检验员谭某某收到标本后,未核对患者姓名和床号的情况下,也未查看试管上姓名标示,违规帮助护士将标本贴上条型码,并配验血型为“B”型。?谭某某因验血结果与门诊检验结果“0”型不符,当时曾有疑问,咨询检验科主任文某某后,文某某未交待再次采血复查。谭某某又用同一标本复查,结果仍为“B”型血,即用“B”型血进行交叉配血。Р案例分析-事件描述Р6РР6日下午,护士钟某某执行输血医嘱时,核对血型和配血报告,血型均为“B”型。下午5点40分左右,给病人输入“B”型血。输血约5分钟后(按滴速测算,约4~5毫升),病人出现头晕、干咳、烦热等症状。?护士钟某某及时发现异常,立即停止输血,并向医生报告。输血停止约1.5小时后,病人出现寒战、发热(38.4℃),医护人员立即采取了对症治疗控制输血反应。7月7日,复查血常规,发现袁女士为“0”型血。Р案例分析- 事件描述Р7РР护士吴某某、检验科检验员谭某某未正确执行标本采集与接收流程。?检验科未执行“前后血型不同,应再次采血复检”的制度。?临床医生对非急救病人的输血配血开口头医嘱,护士在非抢救病人的情况下执行了口头医嘱。?医院未规定非急诊抢救时交叉配血与血型初次鉴定不能使用同一标本,且不能是同一次采集。Р案例分析-确定原因Р8Р某某某医院护工在运送标本的过程中不慎将血标本扣掉的情况下,因担心失误被责罚错误的将另外的标本倒入将配血的标本中送到检验科。?检验科接到标本进行交叉配血导致患者发生了急性溶血性输血反应Р案例分析4Р9Р临床输血护理安全和控制Р10
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