牌号)现地址: 市县(市、区) 乡(镇、街道)__ 村(社区) 村民组(门牌号)联系人: 与患者关系: 联系电话:Р就诊信息就诊医院: 门诊号住院号发病日期: 年月日此次为第______次发病首次确诊日期: 年月日(仅当发病次数大于1时填写)Р诊断信息确诊日期: 年月日诊断名称(在□内划“√”) ICD-10编码□□□冠心病诊断: 心肌梗死-急性心肌梗死□心肌梗死-随后性心肌梗死□心脏性猝死□脑卒中诊断: 脑梗死(包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭脑梗死) □脑出血□蛛网膜下腔出血□卒中(未分型) □诊断依据(在□内划“√”)临床□心电图□生化□ CT □ MRI (磁共振) □尸检□脑脊液□血管造影□不详□Р转归:□ 1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他(仅当转归为4死亡时填写本部分内容)死亡地点: 医院□家中□送治途中□其他□不详□死亡原因: □ 1 心肌梗死 2 心脏性猝死 3 蛛网膜下腔出血 4 脑出血 5 脑梗死 6未分类脑卒中 7 其他疾病 9 不详死亡时间: 年月日死亡报告医师:Р报告信息报卡单位: 报卡医师: 报卡日期: 年月日Р备注信息Р河南省心脑血管疾病发病报告卡Р卡片编号Р工作流程Р1.住院首诊医生为心脑血管疾病登记报告的责任报告人。对在本医疗机构就诊的符合上报条件的病例,由住院医生及时填写《报告卡》,并在出入院登记本上注明“已报”字样。?2.各科病房应设专人负责报卡的收集和整理,并及时通知疾病预防控制科收集本科住院医生填报的《报告卡》。?3.疾病预防控制科设专人负责《心脑血管事件报告卡》的收集和质量审核,发现错项、漏项、逻辑错误等情况时,及时通知责任报告人核对和修改,对重复报告的卡片进行院内剔除,并与1周内录入报告系统。Р出入院登记项目Р姓名Р性别Р年龄Р职业Р现住址Р入院日期Р入院诊断Р出院日期Р出院诊断Р转归情况Р医师Р备注
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