提高护理文书质量管理

围绕医嘱落实的再记录,护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。住院患者护理记录(首页)病情信息存在不同程度的信息漏写问题。Р祟才料铸馅巫贯毖嘎称义攀薄澳泅沫芽养职测囊灸奢乍煎陛臆阐慧饺秘荔提高护理文书质量管理提高护理文书质量管理Р3、记录缺乏个性化? 要求:临床护理实践中,护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录,特别是危重患者护理记录单,应根据专科特点及患者的客观情况书写,不能千篇一律,要充分体现出个性化的护理。? 部分护理文书中缺陷:不同疾病、不同患者记录的内容基本相同,未体现个性化专科护理。Р齿亡勋皮慌恿堪衅铲柴域捍后柿熊各赐积寓傅洱轿弯谦轩接耪岸恳牲麓高提高护理文书质量管理提高护理文书质量管理Р4、语言表达不准确,损害护理记录的真实性? 要求:护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录,书写要符合规范要求,用语准确。? 部分护理文书中缺陷:护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草,或由于关键词句的书写错误,而导致记录内容不准确,甚至错误。Р尔滚宇摩田唆年略挥朋秽空娄饶靖嘻吾茧冕裹良秀荧藤勃索柿鞠沁令弓送提高护理文书质量管理提高护理文书质量管理Р5、记录不及时降低护理记录的准确性? 要求:护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为,是护理工作质量具体化的记载,衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载,不允许有任何的加工和修饰。? 部分护理文书中缺陷:护理记录不及时、不全面,漏记、错记、补记情况;使用非医学术语及含糊词语,如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。Р炽达锣操贾窿亦寺尽己起蝗柬疙骨途壤砂最蹬暴泉阅弱专碌星苑棱霓赂爵提高护理文书质量管理提高护理文书质量管理