017年9月9日Р护理查房Р目录Р一般资料+简要病史?护理评估+辅助检查?护理目标、护理问题?护理措施、护理评价、?健康教育?相关知识Р一般资料Р姓名:某某某?性别:男?年龄:9岁?民族:汉?文化程度:小学?病史陈述者与患儿关系:父子Р入院时间:2017年09月08日09时35分?入院原因:发热一天?入院诊断:急性扁桃体炎?入院方式:步行?既往史:2个月前有小腿外伤史?过敏史:无Р现病史:该患儿于昨晚无明显诱因下出现发热,有畏寒及咽痛,在家未行治疗,今来我院,门诊拟“急性扁桃体炎”收入院。患儿病程中精神一般,无咳嗽,无声音嘶哑,无鼻塞、流涕食纳一般,二便正常。?既往史:否认肝炎、结核病传染史、否认输血史、否认药物过敏史。2个月前有小腿外伤史。否认手术外伤史РT37.8℃ P100次/分 R22次/分 BP100/70mmHg 体重24kg?一般情况:发育正常,营养良好,体形适中,自主体位,步入病区,急性病面容,表情自然,呼吸平稳,意识清晰,精神状态正常,对答切题,检查合作。?皮肤粘膜:色正常,弹性正常,无皮疹,无过敏性紫癜,无色素沉着,无肝掌,无蜘蛛痣,无皮下结节,无疤痕?全身浅表淋巴结:无肿大?听诊:肠鸣音正常?脊柱及四肢:脊柱正常,活动度正常,运动正常Р体格检查Р血常规:WBC:22×109/L , N:88.6% , L:10.6% , HB:134g/1; BCRP:32.62mg/L?初步诊断:急性扁桃体炎Р×Р辅助检查Р护理诊断-措施-评价РP体温过高与疾病炎症有关?I患儿入院体温37.8℃,嘱家长给患儿多饮水,15:20升至38.6℃遵医嘱给予布洛芬混悬液8ml口服,指导家长给予温水擦浴。?O患儿经治疗和护理后体温平稳。Р护理诊断-措施-评价РP:疼痛与疾病所致咽部充血肿大所致?I:给予药物治疗消除局部炎症,进食清淡易消化的食物,多喂水。?O:患儿疼痛逐渐减轻
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