指导护士如何应用护理程序客观、真实、全面地评估记录患者病情,培养护士发现问题和解决问题的能力。Р是护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一种系统地、科学地解决问题的方法。Р3Р如何撰写护理个案?Р评估、诊断、?计划、实施Р经护理后护理对象?的健康状况Р护理对象原来?的健康状况Р评价Р输出Р再收集资料Р未达到预期目标Р达到预期目标Р程序中止Р输入Р反馈Р护理程序系统模式Р4Р评估Р诊断Р计划Р实施Р1.收集资料?2.整理分析资料Р1.确定护理诊断Р1.护理诊断排序?2.确定护理目标?3.确定护理措施?4.构成护理计划Р1.实施前准备?2.执行护理计划?3.做好护理记录Р1.建立评价标准?2.收集资料?3.评价实施质量和效果?4.重新修订计划Р评价Р基本步骤:Р5Р护理评估(nursing assessment)Р◆是护理程序的第一步,是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料,并进行整理以发现和确认其健康问题。Р6Р评估--收集资料Р资料的分类Р按来源Р按时间Р主观资料Р客观资料Р既往资料Р现在资料Р7Р评估--收集资料Р主观资料即病人的主诉,是病人对其主观感觉的诉说。? 如“我头晕”、“胸疼”、“我感觉紧张”等等。?客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料? 如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”“血压升高”等Р8Р评估--收集资料Р既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料。? 如过去手术经验、吸烟史、常用特殊药物、血糖状况等。?现在资料是指与服务对象现在健康状况有关的资料。? 如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等Р9Р评估--整理分析资料Р◆资料的分类(按需要层次和健康型态)?资料的核实?资料的筛选?资料的分析(目的是发现健康问题,作出护理诊断)Р10
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