关。•——“深圳市妇儿医院手术切口感染事件”该院 1998 年4月3日至 5月27日,共计手术 292 例,至 8月20日止,发生感染 166 例,切口感染率为 56.85% 。此次感染是以龟型分歧杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。•——“宿州眼球事件”2005 年12月11日,安徽省宿州市市立医院发生 10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染,其中 9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。存在问题:医院手术室布局、流程等不合理,手术器械的消毒和灭菌工作没有达到基本标准,其中微创手术器械未做到一人一用一灭菌。处理办法:取消该院二级甲等医院的称号,眼科 3名医生被停止执业 9个月,手术室 1名护士中止执业注册 1年,对科室及医院的相关领导撤职或行政记大过处分。西安交大一附属院西安交大一附属院 8 8名新生儿死名新生儿死亡系院内感染所致亡系院内感染所致• 2008 年9月西安交大一附院医院新生儿科在短时间内连续发生感染和死亡病例,医院未予报告, 存在瞒报重大医院感染事件的事实。感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患,新生儿科布局不合理,人流与物流相互交叉;新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生等。经检测:医务人员的手、病房物体表面、奶瓶、奶嘴及暖箱注水口等细菌数超标严重。•处理:撤销院长和主管院长的职务,免去医务科、护理部、新生儿室主任及护士长的职务,并全省通报。广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件术切口感染事件• 2009 年 10 月9日至 12 月 27 日, 广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的 38 名剖宫产患者中,共有 18 名发生手术切口感染。•该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。
全文预览
