3 7.3% 误输静脉麻醉药 1 2.4% 药物不良反应与麻醉作用相混淆 1 2.4% n=41 二、原因分析?1.管理制度不严?主要是交接班制度、查对制度、接送制度未落实。 1.1 术前接手术病人时,护工将所带药物随便放置, 而巡回护士又未仔细查看病例中的医嘱,造成围手术期抗生素漏注。?1.2 术后未向接送病人的护士交待病人带回的药物, 造成术后带药漏注。?1.3 在执行医嘱过程中,由于人员紧张,特别是在夜间,在医生的催促下,导致查对松懈。?1.4 手术室护士没有根据手术时间提前通知病房做准备,影响手术各项的衔接。 2.护士药理知识欠缺?部分护士,特别是年轻护士,对部分药物的药理作用、给药途径、计量、用法和不良反应不了解,在紧急情况下,没时间阅读说明书或向他人请教,造成药物稀释溶媒和方法错误,另外术前抗生素和麻醉诱导剂同步进行,偶有发生药物过敏反应,与麻醉作用相似,不易被发现。?3.医生、麻醉师、护士之间主动沟通不够。?对于有疑问和不规范的医嘱,没有及时沟通,随意给患者用药。术前抗生素未用完,麻醉师急于静脉麻醉,忘记更换液体,误用抗生素稀释诱导药。北京天坛医院护士给患者用错药,导致患者身亡。?2013 年9月3 日消息,北京, 8月31日, 在天坛医院接受输液治疗的河南籍患者王化礼,在输第三瓶药物时突然发病,家属被告知医院已无力抢救。家属称,办理转院手续后,租车将王化礼送回家乡,但在途中,家属发现,依然挂在王身上的输液药瓶上,标注的是另一个患者的名字。遂将遗体拉回医院讨说法。
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