妇儿中心 JCI 医疗方面重点强调问题医务部 2012-10-12 妇儿中心目前存在的主要问题病历质量问题诊疗常规和临床路径问题 ACC/COP 章节知道做到问题病历回收问题妇儿中心目前存在的主要问题医师授权有关问题生命支持全院培训问题高危人群管理问题投诉事件管理问题院感有关问题妇儿中心一、病历质量问题妇儿中心小结: ?9月份,专科质控员根据《病历质量检查表》对三院区所有病区病历质量进行质控?其中:质控运行病历 120 份,终末病历 210 份?现比照 JCI 病历质量检查标准( 5大项, 138 个单项),分析如下: 妇儿中心扣分方法: ?按每单项项目算分,所有病历 80% 以上该单项项目合格,可得 10 分;若 50%-79% 合格,只可得 5分;若低于 50% ,则得 0分。妇儿中心逐项分解?大项一:知情同意方面?签署患者入院知情同意书?签署手术、检查知情同意?签署麻醉和中、深度知情同意?签署使用血或血制品的知情同意?签署高风险操作和治疗的知情同意妇儿中心逐项分解?大项二:患者评估方面?患者入院后初次评估?营养和功能性评估?疼痛评估?麻醉或术前医疗评估?出院前制定出院计划?合适时间内对病人进行再评估?护理计划妇儿中心逐项分解?大项二:患者评估方面?镇静评估、麻醉诱导前评估妇儿中心逐项分解?大项三:手术麻醉方面?麻醉计划?麻醉后监测患者苏醒情况?手术前根据评估结果制定手术计划? TIME-OUT ?手术记录?术后计划?操作记录
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