、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔,记录着需签全名。实习,进修与未取得职业许可证的人员书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅,其修改意见及签名用红色水笔书写,签于书写者的左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,标点符号应用正确。基本要求 4.书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑水笔画双横线,修改者用红色墨水笔画双横线),然后更正,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、沾、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时,当班护士应当在抢救后 6小时内及时据实补记,并加以注明。 6.文件书写一律使用阿拉伯书写日期和时间,日期用公历年,采用 24 小时制记录,具体到分钟。护理文书中如何体现中医特色基本要求?中医院入院患者护理评估记录单是指患者入住中医院或西医院中医科,由责任护士或值班护士书写的记录,评估记录单应在接诊护士本班内完成。本记录应遵循护理文书书写的基本要求。?危重患者入院后不填写评估记录单,书写“危重患者记录单”。中医院入院患者护理评估记录单?入院诊断:是指医师在入院记录上填写的诊断,包括中医诊断/西医诊断。?专科情况:记录患者专科疾病的主要症状和阳性体征,属科室优势病种患者要进行辩证分析。?常规护理:根据患者具体情况选项或补充。?专科护理及辩证施护:护理措施要体现针对性和专科特色,记录与本病证型相一致的辩证施护。如生活起居,情志护理,饮食护理,用药护理,康复指导等。入院患者护理评估记录单适用于普通患者?一、护理评估:?二、专科情况:(主诉及主要阳性体征) ?三、常规护理:入院宣教、健康指导、安全防护、防滑防跌、陪护、功能锻炼、观察药物疗效及不良反应。?四、专科护理及辩证施护:包括生活起居、情致、饮食、服药。(可以拟定辩证施护模板)
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