医学课件--医院用药差错分析及防范要点

医院用药差错分析及防范要点任淑萍 2015 年6月 27 日提纲?用药差错的定义?用药差错的分类?用药差错的案例分享?用药差错的风险因素?用药差错的报告制度?用药差错的防范措施概念?用药差错 ME (medication error ,ME) : 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event) ,导致用药不当或患者受损。?不良反应 ADR (adversereaction ): 是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中,发生与治疗目的无关的有害反应。用药差错?在用药过程中参与者有:医师、药师、护士、患者及其监护人?发生用药差错与医师处方书写、转录、药品调配、药品应用、监测或提供药物咨询等环节有关?可发生在药物的选择、处方书写、调配发药、药品标签、药品包装、使用药品等过程中。 ME ADR 可以导致不等于用药差错的分类?美国 NCC MERP 将用药错误分为 14 类: ⑴遗漏给药⑵剂量错误⑶浓度错误⑷药物错误⑸剂型错误⑹给药技术错误⑺途径错误⑻速度错误⑼持续时间错误⑽时间错误⑾患者错误⑿监测错误⒀药物过期⒁其他错误。用药适宜性错误:药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状职业活动工作程序管理系统依从性用药失误并引起严重后果要负法律责任药品质量问题生产企业的不合格药品含量低、假药、劣药、中药掺西药药品在运输和保管中产生的不合格药品药品流通领域、药房、病房、患者?大多数用药差错包括了口服给药造成的差错?这些差错中,大多数是可以预防、并且非致死性?严重的、不可逆、致死性差错往往是注射给药造成的用药差错的现实是用药差错的现实是与注射药物相关的事故及差错占所有致死性用药差错的 60% 。 Cohen M -