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手术室差错事故预防

上传者:相惜 |  格式:ppt  |  页数:48 |  大小:0KB

文档介绍
发生的错误类似,在那次事件中,另一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年8月份,一名86岁的老人也是在这家医院因手术部位错误导致术后3周死亡。医院罚款被15万美元且责令安装录像设备。案例案例2:手术台上患者输错血43岁的梁进英来自甘肃康县,去年年底,她因宫颈癌晚期,在丈夫王映祥的陪同下,来到交大一附院,做了检查后,12月7日住院治疗。2009年12月30日下午,医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术,手术过程中,因失血过多,的血浆,开始输血。当日下午1时50分,就在手术结束之际,医生突然发现梁进英有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者,因为医护人员的疏忽,。事发后,医院根据流程查对系统,初步调查出事故的原因是一名护士不按流程操作造成的。直接责任人被解职,对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分,病人的医疗费用由医院负责。防范措施防止接错患者和开错手术部位(1)到病室接患者时,根据手术通知单核对患者的病室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规定手术时间。(2)麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患者本人询问手术部位并根据病人的X光片、CT或MR片确认部位。(3)手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确定病人姓名、手术部位,确认无误后方能进行手术。防止错用药物和输错血(1)使用任何注射药物,应先核对瓶签,并同另一人核对浓度,剂量和有效期限,核对无误后方可使用。瓶签脱落,字迹不清或有疑问者,一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以备核对,待手术完毕方可弃去。(2)手术台上应采用不同式样的容器盛局麻药液,以免与其他药液混淆。(3)执行口头医嘱用药,要重复一遍,确认无误方可执行,并做记录。(4)输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对患者姓名、病区、住院号、血型、RH因子、采血时间。取血人每次只能取一名患者所需的血。

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