学生体质健康状况监测卡片

□□\rf□□F□□\r主测签名__________\r简要病史:_________\r外科内科\r皮肤收缩压(mmHg\r淋巴舒张压(mmHg\r颈心脏:心率/分心律\r甲状腺杂音:部位时期\r其他:响度性质\r耳左传导\r右肝脏:剑下性质\r鼻肋下性质\r咽\r喉脾脏:性质\r胸透:\r心电图:\rB超:\r体检小结:\r主检医师签名:\r学生体质健康监测调查问卷\r同学们:你们好!\r本问卷属于研究性质,目的是想通过这份问卷了解一下你平时的饮食、运\r动情况。公布结果时不会出现学校、班级、个人的名字,我们将对同学们所回\r答的问题严格保密,不让其他同学知道;这也不是考试,也无所谓答案正确与\r否,希望你做出诚实的回答。希望你认真读每一道题,按照答题要求填写。如\r果题的后面注明是多选题时,选几项都可以,没有注明的就只选一项。谢谢合\r作。\r(请在你选择的答案上划V)\r全国学生体质健康监测中心\r二OO八年月日\r1、学校名称:_________________\r2、班级:______年级_________班\r3、姓名:_____________________\r4、省(自治区、直辖市)_________________\r5、监测站名_____________________________\r6、点校代码_____________________________\r7、检测序号_____________________________\r8民族父母\r9\r城乡城=1乡=2\r、\r10\r性别男=1女=2\r、\r11、出生日期:____年_______月_____日\r12、填写日期:____年_______月_____日\r13、_________________________________实足年龄\r班主任签字_________________