性别_____,__________年__________月\r_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________\r街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话\r_________________。\r被申请人:_________________公司,地址:_____________。\r法定代表人:______________任__________职务\r联系电话:________________\r请求事项:\r请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。\r事实与理由:\r申请人是_______________公司职工,于_____________年__________\r月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月\r__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________\r部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,\r诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________\r元。\r根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴\r于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条\r第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认\r定本人此次受伤为工伤。\r第2页,共3页\r本文格式为word版——可做参考可编辑\r此致\r__________县(市)劳动和社会保障局\r申请人(签字):_________________\r_____________年__________月__________日\r第3页,共3页
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