者的ID________________(勿用患者姓名)2.患者出生日期:_______年_______月________日3.性别:___男___女___不详二、临床表现(请勾选):___患病___正常___有发病风险___无病携带者三、临床信息(请勾选)1.来源:___体检报告___临床记录___遗传病诊断___专家报告___解剖学报告___私人医生记录___其它来源________________________________________________________2.临床病例信息摘要(200~400字):______________________________________________________________________________3.其它家庭成员是否曾经被任何机构采样并保存(请勾选):__是__否4.如果是,此成员与该患者之间的关系以及此成员样本类型、保存机构和保存序号为:_____________________________________________________________________四、样本处理和保存信息:1.骨髓样本处理①处理时间____时____分____秒②处理后的种类:有核细胞____③保存的标本量:有核细胞____个/份,共4份2.骨髓标本保存信息:入库日期:__________________入库编号:__________________保存位置:______架______层______盒_____行_____列4.质量监控信息(请勾选):分子完整性检测:__有__无检测日期___________________方法:___DNA凝胶电泳__RT-PCR__结果:___________________________________采集者姓名:________________标本处理者姓名:
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