北京市医疗美容项目分级管理审核表

(二级诊疗科目)执业证书编号                                                                                                                                        表3-1:           美容外科项目目录(样表) 序号项目级别项     目序号项目级别项     目                 ------可增加 表3-2:   美容牙科项目目录(样表) 序号项     目序号项     目           -------可增加 表3-3:      美容皮肤科项目目录(样表) 序号项     目序号项     目           -------可增加 表3-4:      美容中医科项目目录(样表) 序号项     目序号项     目           --------可增加表4:   专科设备及手术间急救设备、器械清单 分类名 称专科设备 手术间急救设备     表5 :   提交文件、证件及主管部门意见 医疗美容项目分级管理审核提交文件、证件 1、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》一式两份。   (  )2、《医疗机构执业许可证》副本复印件,查验原件。     (  )3、医疗机构级别评审证书复印件,查验原件。          (  )4、医师及护理人员执业资质材料。                    (  )5、专科设备及手术间急救设备、器械清单。            (  ) 医疗机构意见    法定代表人(签字):                                                 年   月   日(印章)卫生行政部门意见      年   月   日 (印章)