份表格中表达的愿望在以下两种情况同时发生时才能被由我选定的能帮助我的人引用。1.我的主治医生判断我无法再做医疗决定,且2.另一位医学专家也认为这是事实。如果本文件中某些愿望确实无法实现,我希望其它愿望依然能被不受影响地执行。被我选定的能帮助我的人是姓名 与我的关系联系地址电话和姓名 与我的关系联系地址电话签署人姓名(签名):签署日期:被选中人声明:1、本人(签名) 兹声明该签署本文件之人(以下称签署人)与本人讨论过这份表格中的所有内容,并于本人在场时签署并同意这份“我的五个愿望”。签署人神志清楚,未受到胁迫、欺骗或其它不当影响。日期:2、本人(签名) 兹声明该签署本文件之人(以下称签署人)与本人讨论过这份表格中的所有内容,并于本人在场时签署并同意这份“我的五个愿望”。签署人神志清楚,未受到胁迫、欺骗或其它不当影响。日期:填写完成后:一、请您将文件下载打印,经您和您选中的能帮助您的人签署后作为正本妥善保存。二、“选择与尊严“网站数据库会自动保存您填写但未签署的文件副本,您和经您允许的人可通过密码查阅。三、如果您改变主意,这份表格能够随时修改。不过您得牢记每次修改完,您得重新下载打印,您和被您选定的能帮助您的人要重新签署,才能形成可使用的“新正本”。四、请及时撕毁您下载的“旧正本”。网站数据库中的“旧副本”则会被与您的“新正本”表述一致的“新副本”自动覆盖。五、将您已经签署“我的五个愿望”的事,尽可能详细地告诉您家人、医生、朋友和其它相关人士,必要时将正本复印件给他们看,或请他们上网查阅副本。六、如果您住进医院、疗养院或退休者社区,可将您签署过的“我的五个愿望”正本给他们看,并建议他们把正本复印件保存在您的医疗档案中。七、请务必使用网上填写,手工签署,密码查询的程序来保护您的权益。如因使用不当或其它原因引起任何纠纷,我们除表示非常遗憾之外无法替您负责。八、牢记并保存好您的密码。
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