,压痛、反跳痛阳性、触觉语颤对称、增强等主观描述,不切合实际。3.入院现病史中与疾病相关的有鉴别意义的症状、体征描述少。太过依赖于病历模板。4.辅助检查结果只限于记录,对疾病诊断的支持或排除不作分析。5.终末病历中签字不全现象仍有。6.从手术室带回病房的血,临时医嘱中无体现。7.神外科、心内科、神内科下病重的无临时医嘱。8.首页的反面信息不符合疾病本身,信息科录入信息出现错误。八、临床路径1.各科室对临床路径管理工作的重视程度存在很大差距,部分科室对临床路径管理工作的目的认识不清,导致进入临床路径病例少。2、部分科室能成功实施临床路径的病历较少,分析原因主要是部分科室临床上完全没有并发症符合临床路径的病种患者较少,多数病人都合并其他疾病或有并发症,无法按照路径要求实施诊治。3、临床路径准入把关不严。主要原因是临床医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉,对路径准入标准不清楚,在判断患者是否符合准入标准时,常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。4、医患沟通有待加强。临床路径的实施,也是加强医患沟通的过程,我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识,不重视同患者交流,不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的,患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚,影响了临床路径实施效果的评价和改进工作,导致部分患者中途退出。5、信息化建设有待进一步加强。针对我院总结分析的结果,对目前存在的问题,院领导要求及时整改,首先,信息统计以及病案编码工作进行规范培训学习,工作中注意细节管理,做好与临床科室的沟通;其次,临床科室重视医疗核心制度的规范执行,规范危急重患者的抢救流程,进一步强化临床医师对疾病的规范诊断,工作中加强与患者及家属的沟通,合理安排床位,认真贯彻落实分级诊疗工作,对临床路径病种以及执行情况按时进行考核,严格按照临床路径规范流程管理,努力使我院综合服务指标得到提升。二〇一七年一月
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