心理咨询室来访者登记表

心理咨询室来访者登记表Р编号:Р姓名:Р性别:Р年龄:Р籍贯:Р民族:Р职业:Р职务:Р职称:Р文化程度:Р婚姻状况:Р有无子女:Р政治面貌:Р宗教信仰:Р有何特长:Р工作单位(或学校): Р家庭住址:Р咨询既往:Р类似问题医院治疗史:Р联系电话:Р微信或QQ:Р紧急联系人及联系方式:Р                 日期:     年  月  日Р  Р         Р双方的责任、权利与义务Р求助者责任Р1、求助者有责任,向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。Р2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。Р3、完成双方商定的作业。Р求助者权利Р1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。Р2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。Р3、有权选择或更换合适的咨询师。Р4、有权提出转介和终止咨询。Р5、求助者对咨询方案的内容有,知情权、协商权、选择权。Р求助者义务Р1、遵守咨询机构的相关规定。Р2、遵守和执行商定好的咨询方案。Р3、尊重咨询师遵守时间。Р咨询师责任Р1、遵守职业道德和法律法规。Р2、帮助求助者解决心理问题。Р3、严格遵守保密原则,并说明保密例外。Р咨询师权利Р1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。Р2、有权选择合适的求助者。Р3、本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询。Р咨询师义务Р1、向求助者介绍自己的受训背景,出示执业资格证。Р2、遵守咨询机构的相关规定。Р3、遵守和执行商定好的咨询方案。Р4、尊重求助者,遵守预约时间,有特殊情况提前告知求助者。Р来访者签字: 咨询师(名章):Р 年月日年月日