(一)掌握分管区域的基本情况,包括居民的人口学情况,五类重点人群的基数、慢性病分布情况、本区域人群的主要健康问题等。充分利用现有乡卫生院服务机构积累的高血压、糖尿病两类慢病管理人群的档案材料,建立高血压、糖尿病患者绿色通道,使每一位患者都有一位医生对应管理,通过规范化管理,使得高血压、糖尿病患者的健康状况和生命质量得到有效提升。Р (二)通过各种形式,为服务对象提供常见病、多发病的诊治和开展家庭病床、家庭护理、疾病筛查等工作。Р (三)按照政府规定的项目,根据各个家庭成员的具体情况,落实相应的公共卫生服务工作,建立和管理家庭健康档案,充分利用乡村资源,开展健康教育工作,执行有关防保任务,影响和改变居民的建康观念和行为生活方式,降低多种慢病的危险因素,减少并发症的发生和致残。Р (四)以上门服务和门诊医疗相结合,以户为单位常规访视,对重点慢性病实施规范化管理,配合开展康复期精神病人的监护和康复。了解辖区内残疾人等功能障碍患者的基本情况和医疗康复需求,提供康复指导和咨询。Р (五)做好老年人、残疾人、重性精神病人、妇女、儿童五类重点人群保健管理工作。由全科医生团队做好登记,实施有效管理。Р 七、工作要求Р (一)高度重视,加强领导。卫生院服务机构要将全科医生团队家庭签约服务工作作为一项重要任务来抓,按照要求落实责任,分工协作,做好保障。要将全科医生团队家庭签约服务宣传、保障、效果及居民满意度等,纳入对职工的绩效考核。Р (二)深入发动,广泛宣传。利用各种媒体和方式大力宣传乡卫生院全科医生团队家庭签约服务工作。乡卫生院服务机构都要在居民易于看见的位臵安装卫生服务全科医生团队公示牌或宣传栏,公示牌要标明全科医生团队人员姓名、联系电话、投诉电话;宣传海报张贴至村十字路口或人群聚集地方,家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。
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