妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单

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文档介绍

附件3Р妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单Р姓名出生日期年龄(周岁)孕周(周)Р证件号码Р联系电话Р筛查结果(主要危险因素)Р Р Р Р转诊日期年月日Р转出机构医生签名Р 以下由接诊机构填写Р姓名出生日期年龄(周岁)孕周(周)Р接诊日期年月日Р目前诊断:Р Р Р Р妊娠风险评估分级(请在相关项目上打勾)Р □绿色Р □黄色Р □橙色Р □红色Р □紫色Р接诊机构医生签名

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