遵循基本医疗原则和规定,病历内容包括:病案首页、日间手术入院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表,出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。但有些程序如告知、病人签字程序等不能简化,杜绝潜在的医疗纠纷和风险。日间手术患者出院评估不符合出院标准,或有其它原因延迟出院者,于决定延长住院时起书写病程记录,将日间手术病历转为普通住院病历,并说明原因。日间手术患者管理流程以上流程中,任何环节出现意外或变异,可退出该路径,转入常规住院治疗PADS评分量表出院评估评分1、生命体征:生命体征(完全恢复至基础水平)平稳,并且考虑患者的年龄和术前的基线(必须是2分)呼吸及意识状况恢复至基础水平,血压和脉搏与术前基线比较变化<20%2呼吸及意识状况未恢复至基础水平或血压和脉搏与术前基线比>20%02、活动能力:患者恢复到术前生理水平步态平稳,无头晕或接近术前水平2活动需要帮助1不能走动03、恶心呕吐:患者出院前仅有轻微的症状轻度:口服药物可以控制2中度:需要使用肌肉注射药物1重度:需要反复用药04、疼痛:患者出院前应当无痛或轻微疼痛,疼痛程度为患者可以接受的水平疼痛可以通过口服镇痛药物控制,疼痛的部位、类型与术后不适的预期等2可以耐受1不能耐受05、外科性出血:术后出血应当和预期的失血具有一致性轻度:不需要更换敷料2中度:需要换药≤2次1重度:需要换药>2次0注:满分10分,评分≥9分的患者可以出院日间手术患者出院评估表患者姓名:_________性别:___年龄:___岁住院号:_________患者生命体征平稳,且血压、脉搏与术前基线比较变化<20%:□是□否患者PADS评分:□≥9分□<9分是否存在需要延长住院时间的情况:□否□是,具体原因:患者是否符合出院标准:□否,于20年月日时分转为常规住院(以下项目忽略)□是(继续完成以下内容)
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