附件2湖北省护士执业注册体格检查表姓名性别出生年月身份证号联系电话工作单位(毕业院校)请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)精神病有□无□癫痫病有□无□癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影像肢体活动的神经系统疾病有□无□内科血压/mmHg心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其它外科身高体重医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其它眼科裸眼视力左矫正视力左色觉功能医师意见签字右右眼底其它耳鼻喉科听力左耳米右耳米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其它心电图检查医师签名:胸部X线检查医师签名:腹部B超检查医师签名:化验单粘贴处(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)主检医生签字:体检医院公章:年月日
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