表一:新乡市教育系统学生健康登记卡县(市)区教育局姓名性别班级学校名称家庭详细住址1.是否至今还滞留在湖北或信阳、南阳地区?是□否☑预计返新时间2.是否到过湖北(包括在车站、服务区停靠过)和信阳、南阳地区?是□否☑返新后是否隔离是□否□目前隔离天数3.是否与湖北和信阳、南阳地区人员密切接触?是□否☑是否实施隔离是□否□目前隔离天数4.是否在新乡密切接触确诊(疑似)病例?是□否☑是否实施隔离是□否□目前隔离天数5.是否从省内其他地区回新?是□否☑是否实施隔离?是□否□目前隔离天数6.是否确诊(疑似)病例?是□否☑如是,是否治愈出院?是□否□目前隔离天数开学前14天学生健康状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况3月30日4月6日3月31日4月7日4月1日4月8日4月2日4月9日4月3日4月10日4月4日4月11日4月5日4月12日目前身体状况能否按时入校学习家长签字:学生签字日期注:1.所填信息内容必须真实有效2.不提交或不签字确认的,按照上级文件要求不得入校上课。
全文预览
