居民死亡原因调查表

EvaluationWarning:ThedocumentwascreatedwithSpire..死亡名单汇总表钦北区镇村委会村填表人:填表日期:?年月日死者姓名性别死亡年龄死亡日期生前常住地址死亡原因备注居民死亡原因调查表编号:?(以下由编码人员编写)?根本死亡原因:?ICD编码:死者姓名性别1男2女如果是女性死亡,其属于哪种情况:1.死前一年内没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕,但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕,但死前43天至一年内曾怀孕5.不清楚死前一年内是否曾怀孕民族主要职业及工种身份证号码户口所在地省市区(县)?街道(乡)?村(居委会)生前常住地址省市区(县)?街道(乡)?村(居委会)婚姻状况?1未婚2己婚3丧偶4离婚9不祥文化程度1大学及以上?2中学3小学4文盲或半文盲9不祥生前工作单位出生日期年月日死亡口期年月日实足年龄死亡地点1医院病房?2急诊室3家中4赴医院途中?5外地及其它9不祥可以联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔I*(a)直接导致死亡的疾病或情况:(b)?引起(a)的疾病或情况:(c)?引起(b)的疾病或情况:(d)?引起(c)的疾病或情况:II*其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况):死者生前上述疾?1省级医院?2地市级医院?3县区级医院病最高诊断单位:?4卫生院?5村卫生室?6未就诊?9其它及不祥死者生前上述疾病最高诊断依据:1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不祥调查员签名督导员签名填表日期:年月?日备注:死者生前病史及症状体征:(请您详细描述导致死者死亡的疾病或事件)被调查者与死者联系地址或电话姓名的关系工作单位号码