个人健康承诺书近14天是否去过或途经湖北省等重点疫区;(是□、否□)近14天是否接触过湖北省等重点疫区人员;(是□、否□)近14天是否接触过确诊或疑似病人;(是□、否□)近14天是否有发热、乏力、干咳等不适应症状;(是□、否□)通过何种方式入兰州:自驾□、公交车□、动车□,其他交通方式:是否存在其他需要说明的健康问题。(是□、否□)本人姓名:身份证号码:手机号码:本人郑重承诺:以上承诺内容属实,若有虚报、乱报、瞒报等情况,愿承担相关法律责任。在兰州期间,主动做好个人健康防护和自我医学观察,如有不适症状,及时报告。承诺人(签名):年月日
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