潍坊市定点医药机构主体事项

潍坊市定点医药机构主体事项变更申请书申请单位: 申请日期:?潍坊市医疗保险中心统一印制填写说明一、本表用钢笔或签字笔填写,要求字迹工整清楚,内容客观真实。1.封面填写:“申请单位”:变更名称的,填写变更前的单位名称,未变更名称的,填写现单位名称;“申请日期”:填写格式为:“××年××月××日”如2016年3月20日;2.表格填写:“医药机构名称”一栏:变更名称的,填写变更前的单位名称,未变更名称的,填写现单位名称;“变更项目”一栏中应按医药机构实际变更内容选择以下项目填写:名称、地址、法人代表等;申请时间填写格式为“××年××月××日”如2016年3月20日;“申请变更内容”栏应具体填写,如:名称由××××变更为××××,注册地址由××××变更为××××,法人由×××变更为×××等,单位公章应加盖现单位公章;“医疗保险经办机构审核意见”栏应填写具体意见,如:“经材料审核、实地查看,变更后符合定点条件,同意变更等”。二、医药机构变更需提交的材料:1.《潍坊市定点医药机构主体事项变更申请书》一式两份;2.卫生健康部门或市场监管部门核准变更的变更材料原件和复印件。三、提报材料复印件均需加盖单位公章,用A4纸张标准附于变更申请表之后,按顺序装订。医药机构名称医药机构经办人联系电话变更理由和依据申请变更内容申请单位承诺本单位承诺,对所提供的申请变更资料及其复印件的真实性、合法性作保证,绝无弄虚作假,并为此承担全部责任和后果。(公章)法定代表人(负责人)签字:年月日医疗保险经办机构审核意见审核意见:(公章)负责人签字:年月日