任信息接收员会计记录员出纳措施执行员1车间主任措施执行员2班长措施执行员3副班长/23/附件4应急减排记录表应急响应记录表响应级别响应时间响应措施备注/24/附件5应急减排监督检查表重污染天气应急响应监督检查表检查时间年月日检查人员要求应急减排量㎏,年月日时分至月日时分减排装备减排量(㎏)减排量合计(㎏)完成情况现场减排情况其他情况说明:/25/附件6应急响应评估表重污染天气应急响应评估表单位日期预警启动等级响应情况评估意见建议/26/重污染天气应急响应“一厂一策”实施方案评审表单位名称XX有限公司机构代码法定代表人所属行业联系人联系电话地址我公司按照《XX县重污染天气应急预案》文件要求,编制了《重污染天气应急响应“一厂一策”实施方案》,并承诺:所提供的相关文件及其信息确认真实,无虚假,具备了备案条件,现申请备案。一厂一策评审单位(公章)年月日该公司按照《XX县重污染天气应急预案》文件要求,编制了《重污染天气应急响应“一厂一策”实施方案》,并承诺:所提供的相关文件及其信息确认真实,无虚假,具备了备案条件,现申请备案。各园区、乡镇(公章)年月日该公司按照《XX县重污染天气应急预案》文件要求,编制了《重污染天气应急响应“一厂一策”实施方案》,方案科学、合理、符合文件要求。审核人:审核单位(公章)年月日/27/重污染天气应急响应“一厂一策”实施方案备案表备案编号:单位名称XX有限公司机构代码法定代表人所属行业联系人联系电话地址我公司按照《XX县重污染天气应急预案》文件要求,编制了《重污染天气应急响应“一厂一策”实施方案》,并承诺:所提供的相关文件及其信息确认真实,无虚假,具备了备案条件,现申请备案。一厂一策备案单位(公章)年月日该公司按照《XX县重污染天气应急预案》文件要求,编制了《重污染天气应急响应“一厂一策”实施方案》,方案科学可行。环境保护局XX县分局(公章)年月日/28/