医疗机构执业登记证明事项告知承诺书一、基本信息申请人:(法人)(自然人)单位名称:姓名:证件类型:证件类型:证号:证号:地址:联系方式:法定代表人(负责人):联系方式:委托代理人:姓名:证件类型:证号:联系方式:行政机关:联系人姓名:联系方式:二、证明事项告知内容按照《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》,大连市卫生健康委员会就医疗机构执业登记事项告知如下:(一)需提交的以及可以实施告知承诺的证明材料1.资产评估报告。(二)证明材料设定依据1.《医疗机构管理条例实施细则》第二十五条:“申请医疗机构执业登记必须填写《医疗机构申请执业登记注册书》,并向登记机关提交下列材料……(四)验资证明、资产评估报告……”(三)作出不实承诺和违反承诺的法律后果申请人作出不实承诺和违反承诺的,行政审批机关将依法作出处理,并由申请人依法承担相应的法律责任。(四)承诺的内容与期限申请人需承诺在个工作日内补交完毕,并承诺内容真实有效。三、申请人承诺申请人就申请的事项,现作出如下承诺:(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;(二)符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等;(三)能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料;(四)若违反承诺或作出不实承诺的,愿意承担相应的法律责任;(五)上述陈述是申请人真实意思的表示。申请人(委托代理人):行政机关:(签字或盖章)(盖章)年月日年月日(本承诺书一式两份,申请人和行政机关各留存一份)
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