xx市卫生局卫生监督所学校饮用水污染应急演练

告(四)报告报告时间报告对象报告人(五)转交记录转交时间受理人转交科室(单位)记录人签字记录时间附件5突发饮用水污染事件报告表发生生活饮用水污染事件时间:___年___月___日____时___分事发单位:_______________________________________事发地点:_______________________________________污染范围:_______________________________________受影响的人数:_____________________________________中毒(患病)人数:___________________________________主要临床症状:可疑污染物:事件原因初步判定:报告单位:___________报告人:__报告时间:____________附件6:突发饮用水污染事件现场调查表一、基本信息1.事件编号:_______________2.信息来源:□事件单位□医院□疾控中心□卫监所□市民举报□上级转来□媒体□报纸□电视□电话12320□110□120□119其它__3.事件发生地:__区/县_____街道/镇____里委/村(单位)4.事件发生时间:_____年______月______日_______时_______分5.接到报告时间:_____年______月______日_______时_______分6.赴现场调查时间:_____年______月______日_______时_______分7.被污染环境:□水厂水源□自来水管网□二次供水□分散供水8.污染范围:9.波及人口数:二、详细信息1.首例病人接触病源时间:_____年____月____日_____时_____分2.首例病人发病时间:_____年______月______日_______时_______分