设备名称及位号:检查时间:年月日时分序号检查内容及要求检查结果备注1已填《设备检维修任务单》2检修方案3设备已停至运行4设备已停电5相关联的阀门已关闭6内部介质已清理7已经进行置换,置换已合格8开具作业许可证□动火作业□进罐□抽堵盲板□起重□其它9已做风险分析、制定安全措施9现场交待危险因素、安全措施(在备注栏进行概述)10监护人到场11监护人、作业人、操作人相关人员安全教育(教育内容填写在备注栏)12检维修所需技术资料13所需备件已领取,并进行检查,备件合格14其它条件:卫生、冷却、通风、接地、照明等负荷作业要求15检维修所需工具齐全、负荷要求(型号、防爆等)序号检查内容及要求检查结果备注16劳保防护用品佩戴□手套□口罩□防毒面具□安全带、保险绳□绝缘鞋□防静电设施□呼吸器□防酸碱服□其它17应急救援器材□灭火器□消防栓□呼吸器□其它其它18对照安全措施检查其它需准备工作是否到位19设备交底(内容填写在备注栏)16检维修所需工具齐全、负荷要求(型号、防爆等)最终检查结果⑴是否符合要求:□符合;□不符合。⑵是否具备检维修条件:□具备;□不具备。使用单位签字:监护人签字:作业人签字:
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