实验室安全风险评估表(北京大学硕士/博士论文选题报告专用)学生姓名学号所属院系、专业联系方式拟定学位论文题目研究方向导师姓名联系电话实验室名称楼名及房间号(本选题涉及的所有实验室房间)实验室安全负责人联系方式是否完成实验室安全教育并考核合格。考核成绩:分可能存在的危险源化学安全(剧毒、高毒、易燃易爆、易制毒、易制爆)生物安全用电安全辐射安全气瓶安全特种设备安全其它风险分析上述危险源可能对人身安全、人体健康和周边环境带来的负面影响1.2.3.拟采取的防护措施1.2.3.承诺:本人对本选题中存在的安全风险进行了全面评估,保证填写内容真实、准确、完整。学生签字:导师签字:年月日年月日院(系、所、中心)审核意见:(单位公章)单位负责人签字:年月日注:1)不涉及的危险源,请在相应栏目中填写“无”;2)此表可从研究生院网页上下载使用,经导师和单位负责人审核签字后,由院系留存。
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