人民监督员自荐报名表填表时间:年月日姓名性别年龄照片(二寸免冠)民族政治面貌加入时间健康状况身份证号码户籍地经常居住地文化程度毕业院校专业工作单位参加工作年月职务/职称通讯地址邮编固定电话手机邮箱社会兼职QQ号微信号是否为人大常委会组成人员是□否□是否从事法律相关工作是□否□是否为人民陪审员是□否□是否为人大代表、政协委员是□否□全国□省□市□县区□是否为法院、检察院、公安、国家安全、司法行政机关的在职工作人员是□否□是否为公务员、事业单位在编工作人员是□否□个人简历家庭成员及主要社会关系个人承诺事项1.是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究;2.是否受到行政拘留处罚;3.是否被开除公职或开除留用;本人自愿成为人民监督员,履行人民监督员工作职责和义务,遵守人民监督员管理制度,本人提供的个人信息真实有效。签名:年月日所在单位或基层组织意见公章年月日资格审查情况审查人:复核人:年月日考察情况考察人:考察人:年月日公示情况年月日选任机关意见公章年月日
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