并发症医疗费审批表单位名称:单位编码:用人单位填写申报人姓名性别身份证号社保编码医院名称医院等级入院日期年月日出院日期年月日住院号出院诊断住院医疗费总额医保经办机构填写个人首先自付项目金额自付比例自付金额乙类药品自费药品手术单项价格在1000元以上的费用除手术外单项价格在200元以上的费用血费超标准血费范围外费用标准外床位费自付材料费起付标准生育定额支付金额合计进入统筹支付计算金额统筹支付比例生育保险统筹支付单位经办人签名:医保经办机构医疗费用审核人签字:(加盖单位公章)(盖章)年月日年月日备注附件5异地生育医疗机构基本情况表医疗机构名称(公章):异地生育医疗机构名称医疗机构地址医疗机构等级医保办联系电话联系人年月日附件6情况说明XXX医保经办机构:本人姓名XXX,身份证号XXXXXX,户籍所在地XXXXXX,生育前12个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位(或于X年X月X日从单位辞职待业在家至今)。未在任何地区参加生育保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险(城乡居民医疗保险)等任何社会保险,也未享受任何社会保险待遇。或仅参加了XXX地区XXX保险(未参加其它任何社会保险),由于XXX原因不符合XXX保险享受条件(或由于XXX原因,本人愿意放弃报销)。如今后发现有重复享受社会保险待遇的情形,本人将承担相应法律责任。本人在XXX医保经办机构报销男职工配偶生育医疗补贴后,今后不再以任何理由要求XXX医保经办机构撤销结算或要求退还存档资料。特此承诺!姓名(按指印):单位盖章:年月日附件7情况说明XXX医保经办机构:XXX单位(单位编码:XXX)向XXX医保经办机构申请拨付其职工XXX生育保险待遇(生育医疗费及生育津贴、计划生育手术费、住院生育或施行计划生育手术期间发生的生育并发症和合并症住院医疗费、男职工配偶生育医疗补贴),本单位(包含经办人)及其职工承诺
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