名称:填报日期:年月日企业法定代表人声明本人(法定代表人)(身份证号码)郑重声明,本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证动态考核表》及附件材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证动态考核,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其它违法行为,本企业和本人愿意接受建设主管部门及其它有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表(签名):(企业公章)年月日一、企业基本情况企业名称注册地址邮编营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级(已办理资质的填写)主项资质增项资质无资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期12345678910111213141516四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期123456789101112注:本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、安全生产许可证动态考核情况施工企业自我考评意见负责人签字:(公章)年月日住房城乡建设行政主管部门、有关部门考核意见负责人签字:(公章)年月日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期许可范围
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