河南省洛阳正骨医院

河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院进修申请表进修专业________________________姓名________________________进修类别________________________进修期限___年__月—___年___月选送单位________________________填表日期________________________河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)制姓名性别政治面貌免冠一寸彩照年龄民族技术职称身份证号最后学历主要学历起止年月院校及专业名称主要工作经历起止年月单位及科室名称职务或职称何时何处进修学习过何科目从事本专业时间及技术水平单位名称医院邮政编码所在医院级别级等医院床位张单位电话电脑水平熟练较熟练不熟练不会手机号码E-Mail(必填)详细通讯地址省市县(区)医院科进修内容及要求政治思想工作表现单位意见单位意见:领导签字:单位公章:年月日接收单位审核意见签字:年月日说明1、逐项认真填写此表。信息须真实有效,提供虚假材料者5年内取消在我院进修资质。进修类别可填(医师、护师、药师、技师、其它)。2、此表填写后,务必有所在单位领导签字,并加盖单位有效公章,无签字和公章不予接收。3、提供资料:身份证(正反面)、最高学历证书、医师资格证书、医师执业证书等加盖单位公章的复印件。4、报到地址:(洛阳院区)医务部13号楼301室,联系电话:0379-63546126,联系人:张老师,(郑州院区)门诊楼4楼4007室,联系电话:0371-85965013,联系人:孙老师。5、依据进修回执函拟定时间准时报到,逾期视为自动放弃。